Nguồn cơn gây tranh chấp bảo hiểm

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là nội dung không thể thiếu trong hợp đồng bảo hiểm, nhưng lại chưa được cả bên bán lẫn bên mua bảo hiểm chú trọng. Đây là nguồn cơn gây ra tranh chấp sau này.

Quan trọng, nhưng ít được “chú ý”

Điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là điều khoản quy định các trường hợp doanh nghiệp bảo hiểm không phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm cho bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm.

Cấu trúc thông thường của 1 quy tắc bảo hiểm bao gồm 4 nội dung chính, đó là đối tượng bảo hiểm, phạm vi bảo hiểm, điều khoản loại trừ và trách nhiệm của các bên. Như vậy, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm là 1 trong 4 nội dung chính của quy tắc bảo hiểm. Số lượng các điểm loại trừ trong quy tắc bảo hiểm nhiều hay ít tùy thuộc vào mức độ phức tạp của từng sản phẩm bảo hiểm, thậm chí có những quy tắc bảo hiểm mà điều khoản loại trừ trách nhiệm dài đến vài trang giấy.

Thông thường hợp đồng bảo hiểm sẽ loại trừ các tổn thất gây ra do hành động cố ý, gian dối của khách hàng (để tránh trục lợi bảo hiểm), hoặc hành vi vi phạm pháp luật của khách hàng; các rủi ro mang tính thảm họa như động đất, núi lửa, sóng thần…, hay các hao mòn tự nhiên của tài sản được bảo hiểm cũng thường không được doanh nghiệp bảo hiểm chi trả bồi thường.

Mặc dù là một phần nội dung không thể thiếu trong quy tắc và hợp đồng bảo hiểm, nhưng trên thực tế, điều khoản này ít được bên mua bảo hiểm quan tâm và doanh nghiệp bảo hiểm cũng ít “lưu ý” người mua khi giao kết hợp đồng.

Mặt khác, việc đọc hiểu một quy tắc bảo hiểm, điều khoản loại trừ cũng không dễ dàng đối với người ngoài ngành. Chính vì vậy, phần lớn các vụ tranh chấp bảo hiểm đều phát sinh từ việc doanh nghiệp bảo hiểm áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm để từ chối chi trả bồi thường.

Phải được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm

Phần lớn các vụ tranh chấp bảo hiểm đều phát sinh từ việc doanh nghiệp bảo hiểm áp dụng điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm để từ chối chi trả bồi thường.

Để bảo vệ bên mua bảo hiểm, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 quy định, điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm “phải quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm”, “doanh nghiệp bảo hiểm phải giải thích rõ ràng, đầy đủ và có bằng chứng xác nhận việc bên mua bảo hiểm đã được doanh nghiệp bảo hiểm, chi nhánh doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ nước ngoài giải thích đầy đủ và hiểu rõ nội dung này khi giao kết hợp đồng bảo hiểm”. Như vậy, các trường hợp loại trừ trách nhiệm phải được các bên trao đổi, giải thích, hiểu rõ trước khi giao kết và phải được quy định trong hợp đồng bảo hiểm làm căn cứ áp dụng.

Một quy định mới trong Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 là yêu cầu có bằng chứng xác nhận doanh nghiệp bảo hiểm đã giải thích cho bên mua bảo hiểm, bằng chứng xác nhận về việc bên mua bảo hiểm đã hiểu rõ nội dung điều khoản loại trừ. Tuy nhiên, thế nào là “bằng chứng xác nhận” thì các văn bản luật, văn bản hướng dẫn luật chưa quy định cụ thể, rõ ràng, dẫn tới việc có nhiều cách hiểu, cách áp dụng khác nhau đối với quy định này.

Có ý kiến cho rằng, bằng chứng xác nhận là doanh nghiệp bảo hiểm phải ghi âm, ghi hình lại buổi tư vấn, giải thích điều khoản bảo hiểm cho khách hàng. Song, cũng có quan điểm cho là, bằng chứng của việc giải thích là doanh nghiệp bảo hiểm phải thiết kế một bản điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm đính kèm hợp đồng bảo hiểm, trong đó có nội dung giải thích cho khách hàng, đồng thời gửi email cho khách hàng hoặc yêu cầu khách hàng ký xác nhận dưới bản quy định điều khoản loại trừ này. Tuy nhiên, cả hai cách này đều khó khả thi trên thực tế.

Thậm chí, khó hơn nữa là ý nghĩa của “bằng chứng” về việc bên mua bảo hiểm “đã hiểu” các điều khoản loại trừ trách nhiệm bảo hiểm. Theo định nghĩa trong từ điển tiếng Việt, “hiểu” là nhận ra ý nghĩa, bản chất, lý lẽ của một sự vật, hiện tượng bằng sự vận dụng trí tuệ, còn “bằng chứng” là cái dùng để chứng minh tính chân thật của một cái khác. Như vậy, rất khó để đưa ra được bằng chứng nào có thể chứng minh được là bên mua bảo hiểm đã hiểu, trừ việc chính bên mua bảo hiểm xác nhận “tôi đã hiểu rõ các nội dung trong hợp đồng, quy tắc bảo hiểm”.

Đặc biệt, đối với hình thức bán bảo hiểm qua phương tiện điện tử, việc cung cấp bằng chứng về việc doanh nghiệp bảo hiểm đã giải thích và bên mua bảo hiểm đã hiểu điều khoản loại trừ là không thể thực hiện được nếu các bên không trực tiếp gặp nhau để giải thích và giao kết hợp đồng bảo hiểm. Trong trường hợp này, mục đích đảm bảo tính minh bạch và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của các bên, hạn chế tranh chấp phát sinh khó đạt được.

Trên thực tế, từng có trường hợp tòa án không chấp nhận doanh nghiệp bảo hiểm áp dụng điều khoản loại trừ để từ chối bồi thường với lý do “quy tắc bảo hiểm, điều khoản loại trừ đính kèm hợp đồng bảo hiểm không được đóng dấu giáp lai giữa các trang và quy tắc bảo hiểm”. Như vậy, thế nào là được quy định rõ trong hợp đồng bảo hiểm, thế nào là bằng chứng… vẫn chưa được thống nhất khi áp dụng luật.

Những lưu ý khi áp dụng điều khoản loại trừ bảo hiểm

Trong một số quy tắc bảo hiểm có quy định về việc doanh nghiệp bảo hiểm không phải chịu trách nhiệm khi bên mua bảo hiểm chậm thông báo sự kiện bảo hiểm. Trong trường hợp này, Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022 cũng có quy định bảo vệ bên mua bảo hiểm.

Theo đó, nếu việc chậm thông báo sự kiện bảo hiểm là do sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan thì doanh nghiệp bảo hiểm không được áp dụng điều khoản loại trừ này để không phải chi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng (Điều 19 - Luật Kinh doanh bảo hiểm 2022). Sự kiện bất khả kháng là sự kiện xảy ra một cách khách quan, không thể lường trước được và không thể khắc phục được, cho dù đã áp dụng mọi biện pháp cần thiết và khả năng cho phép. Trở ngại khách quan là những trở ngại do hoàn cảnh khách quan tác động làm cho người có quyền, nghĩa vụ dân sự không thể biết về việc quyền, lợi ích hợp pháp của mình bị xâm phạm, hoặc không thể thực hiện được quyền, nghĩa vụ dân sự của mình. Như vậy, nếu không may rơi vào các trường hợp này, bên mua cần lưu ý để yêu cầu doanh nghiệp chi trả tiền bảo hiểm.

Để bảo vệ quyền lợi hợp pháp của mình, ngoài tìm hiểu các quyền lợi bảo hiểm, bên mua bảo hiểm cần xem xét kỹ trường hợp nào mình không được trả tiền, không được bồi thường. Về phía doanh nghiệp bảo hiểm, không chỉ đính kèm quy tắc bảo hiểm cho khách hàng là xong, mà cần chú trọng giải thích cho bên mua bảo hiểm nội dung các điều khoản, quy tắc bảo hiểm. Đặc biệt là các hợp đồng bảo hiểm có giá trị lớn, quy tắc bảo hiểm thường có nhiều điều khoản chuyên ngành, khó hiểu, doanh nghiệp bảo hiểm cần có các buổi làm việc, trao đổi, giải thích cho khách hàng các nội dung này trước khi đi đến thống nhất, ký kết để tránh bất lợi khi phát sinh tranh chấp.