[CÙNG BÀN LUẬN] Đấu thầu trong y tế có thực sự giảm chi phí cho y tế và người dân?

Nguyên lý chung của đấu thầu là giá. Với mục đích cạnh tranh về giá trên cùng một mặt bằng tính năng chất lượng sản phẩm, người ta kỳ vọng rằng tiêu cực sẽ không xảy ra, chi phí đầu vào của y tế sẽ giảm, sẽ không bị kê khống khi không qua đấu thầu. Một lý do thứ hai của việc duy trì hệ thống đấu thầu là toàn bộ hoạt động chi trả của BHYT đều dựa trên chi phí đầu vào “hợp pháp” – Giá trùng thầu.

Đấu thầu có thực sự là cây đũa thần giúp giảm chi phí và giảm tiêu cực?

Đấu thầu là mảnh đất màu mỡ cho sản phẩm và dịch vụ chất lượng kém

Đấu thầu chỉ hiệu quả với hàng hóa giản đơn (commodities) như lúa gạo, café, … thứ mà sự khác biệt về đặc tính chất lượng không quá lớn và chi phí để đánh giá chất lượng là thấp. Sản phẩm và dịch vụ cung ứng cho y tế chỉ một số ít là hàng hóa giản đơn (ít hơn 20%), đại đa số sản phẩm dùng trong y tế còn lại (80%) là công nghệ cao, thậm chí là công nghệ độc quyền, riêng cái việc so sánh sự khác biệt giữa các sản phẩm này không hề đơn giản. Một cái stent đặt vào trái tim có giá từ 30 triệu đến 80 triệu, ai chỉ ra được loại nào tốt hơn loại nào? Một cái kính đặt vào con mắt có giá từ 15 triệu đến 50 triệu cũng như vậy.

Đặc tính chất lượng của một sản phẩm công nghệ cao có trên 100 thông số, chi phí để đánh giá không hề nhỏ. Đó là chưa kể quy trình công nghệ sản xuất, hệ thống sản xuất, nguyên vật liệu đầu vào, hệ thống quản lý kiểm soát chất lượng…rất khác biệt, nên sự ổ định chất lượng đầu ra luôn khác biệt, nếu chỉ đánh giá trên mấy tờ giấy chứng nhận hay hàng mẫu thì không tạo cơ hội cho gian dối lọc lừa mới là lạ.

Một viên thuốc, nếu dùng nguyên liệu đầu vào có độ tinh khiết 99.9999% sẽ có giá 100 đồng, nhưng nếu dùng loại có độ tinh khiết 99.9% thì chỉ đáng 5 đồng thôi, vì chính 0.1% tạp chất kia sẽ gây nên trăm thứ bệnh tật khác mà cả nhân loại này chưa ai lường hết được. Tuy nhiên, câu hỏi đặt ra, nếu tôi sẵn sàng chi 100 đồng cho loại 99.9999% nhưng tôi có chắc là nhận được đúng lại đó hay không, hay cũng chỉ là loại 99.9% thôi (nghĩa là tôi tiền mất tật mang). Câu trả lời là hoàn toàn có thể, bởi lừa đảo bình thường đã bắt không nỗi thì lừa đảo công nghệ cao thì làm sao bắt nỗi. Cho nên mua sản phẩm công nghệ cao, không ai có thể kiểm soát chỉ mỗi có đầu ra trên mấy tờ giấy chứng nhận hay hàng mẫu cả.

Bỏ tiền ra để đầu tư một nhà máy, không ai muốn làm ra thứ kém chất lượng. Nhưng tại sao hàng hóa kém chất lượng cứ tràn ngập. Đó là do năng lực quản lý. Một lô hàng sản xuất bị lỗi (làm sai quy trình, nhầm lẫn,…), đúng theo quy định phải đem tiêu hủy, nhưng chi phí tiêu hủy gấp đôi chi phí tạo ra nó. Nghĩa là nhà máy sản xuất sẽ thiệt hại gấp ba gấp bốn lần chứ không đơn giản là bỏ lô hàng là xong. Gian thương trên trái đất này có chỗ sống hoài chính là chỗ này, mua lại thứ người ta không dám đem bỏ đi bán thì một vốn một trăm lời, chỉ cần vài chiêu rất cơ bản đó là “độn hàng”. Ví dụ bạn mua 1000 kg nguyên liệu sản xuất thuốc, chia nhiều đợt để giao, người ta sẽ bán 800 kg cho bạn chất lượng rất tốt và trộn vào đó 200 kg hàng lỗi này. Cho nên trong mua bán sản phẩm công nghệ cao, người ta sẽ hỏi bạn muốn mua nguyên liệu gì với giá nào, giá nào cũng có, bạn càng ép giá, bạn nghĩ bạn “khôn”, nhưng người bán thì nghĩ bạn là “khôn liền”. Nhưng tất cả những sự “khôn liền” đó cuối cùng đối tượng nhận lãnh hậu quả là người bệnh và đội ngũ nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên…), họ đôi khi phải trả giá bằng sinh mệnh, sự nghiệp của mình mà không biết tại sao.

Tư duy mua vật tư y tế, dược phẩm, trang thiết bị đầu vào của ngành y hiện nay như tư duy đi chợ mua cá mua rau: ra chợ mua con cá bó rau, dọ giá hai ba bà bán, lựa lựa và trả giá, mua được con cá tươi giá rẻ là một chiến tích đầy tự hào. Nhưng hàng hóa công nghệ cao mà dễ lựa như con cá, cọng rau vậy thì cần gì giáo sư tiến sĩ chi hon ó phí.

Mua được sản phẩm đầu vào có giá rẻ có chắc là chi phí sẽ giảm

Giá đầu vào của một sản phẩm dịch vụ chỉ phải ánh một phần rất nhỏ tổng chi phí mà nó đóng góp vào chi phí khám chữa bệnh, hiệu quả khám chữa bệnh.

Giá thuốc, vật tư y tế rẻ nhưng hàng hóa lúc có lúc không, làm gia tăng chi phí dự trữ (sợ thiếu hụt), hoặc chi phí tổn thất doanh thu do sự thiếu hụt này gây ra (chuyển bệnh nhân đi nơi khác điều trị). Thiếu hụt buộc phải thay nhanh quy trình, phát đồ điều trị mà chưa kiểm định trước, gây rủi ro lên người bệnh, làm cho hiệu quả điều trị hên xui “qua được thì qua, không qua được coi như số phận”, dân chúng cảm thấy lang băm với bác sĩ cũng không khác gì mấy.

Giá thuốc, vật tư y tế rẻ, nhưng chất lượng không ổn định, lúc dùng được lúc hư hỏng, khuyết tật, sai lỗi, gây tai biến y khoa, giá họa lên đầu nhân viên y tế, gây bất mãn bất bình trong đội ngũ ngày đêm chăm sóc chữa trị cho người bệnh nhưng bỗng dưng ở tù, tai tiếng… (Vụ án chạy thận ở Hòa Bình, thuốc nhỏ mắt Ấn Độ gây mù ở bv Mắt TpHCM là những ví dụ).

Giá trang thiết bị dụng cụ y tế rẻ, nhưng hư hỏng thường xuyên, hiệu quả sử dụng kém, chi phí thay thế linh kiện sửa chữa cao, chi phí vận hành cao (hóa chất, vật tư đi kèm cao, tốn điện, tốn người …), chưa kể mỗi lần hư hỏng nhập linh kiện chờ 2 – 3 tháng, đợi công ty cho chuyên qua sửa 2-3 tuần…đó là tổn thất không nhỏ tí nào và hoàn toàn có thể đo đếm được.

Để đối phó với sản phẩm kém chất lượng có thể xảy ra, bệnh viện thường có xu hướng tăng dự trữ để chống lại sự bất định do hư hỏng, sai lỗi đột xuất gây ra, làm tăng thêm dự trữ tồn kho vật tư y tế, linh kiện sữa chữa….càng tăng dự trữ, dòng tiền càng túng quẫn, dẫn đến mắc nợ ngân hàng, làm tăng chi phí lãi vay, chi phí tài chính cho bệnh viện. Cuối năm không có tiền phát thưởng cho nhân viên y tế cả năm làm vất vả, mà phải gom tiền phát thưởng cho nhân viên ngân hàng là vậy.

Đó là chưa kể chi phí cho hoạt động đấu thầu không hề nhỏ. Hàng chục con người quần quật với những đóng giấy tờ và phải đảm bảo nó không được sai một chữ vì sai chữ nào đi tù chữ đó. Văn bản pháp quy thì từ ngữ trừu tượng đa nghĩa, không có một định nghĩa vận hành cụ thể rõ ràng chính xác. Cả guồng máy bệnh viện không lo khám chữa bệnh chỉ lo đi làm hồ sơ đấu thầu, vì không có vật tư thuốc men thì trị cái gì được cho ai. Trưởng phó khoa, ban giám đốc không lo phát triển gì cho chuyên môn, suốt ngày xà quầng họp đấu thầu.

Tất cả những thứ này làm tăng chi phí vận hành cho bệnh viện, ép quỹ phúc lợi, gián tiếp làm giảm thu nhập, làm nghèo nhân viên y tế. Tạo nên nghịch lý vô cùng lớn trong ngành y: làm việc rất vất vả, hy sinh nhiều, nhưng càng làm thu nhập càng teo tóp (chi phí vận hành bệnh viện tăng nhanh hơn nguồn thu của bệnh viện), càng làm càng nghèo càng khổ! (Rất nhiều người sẽ bảo rằng, ủa tui có thấy nhân viên y tế nào nghèo đâu, nếu so sánh về mức lao động thì một nhân viên văn phòng làm 8 tiếng/ngày, 40 tiếng/tuần có thu nhập 15 triệu/tháng thì để có thu nhập tương đương thế này, nhân viên y tế phải làm ít nhất 60 tiếng/tuần, vì họ phải chạy xô làm ngoài giờ thêm mới có mức thu nhập như vậy.)

Tất cả những chi phí phát sinh để giải quyết hậu quả của đầu vào giá rẻ do đấu thầu này chắc chắn BHYT sẽ “không thấy, không hay, không biết, không nghe, không liên quan, không rõ, bla bla…” đó là lý do vì sao bệnh viện nào làm càng nhiều BHYT càng lỗ và lỗ rất nặng, đời sống nhân viên y tế càng khốn khổ. Bệnh viện nào có tỷ lệ nguồn thu từ BHYT trên 80% thì cầm chắc là phá sản, nhân viên y tế than khóc thảm thiết, cuộc sống lầm than, phát triển chuyên môn coi như trắng cờ. Mà bệnh viện không phát triển chuyên môn thì ngoài xã hội lang băm lộng hành, nghệ sĩ đi chữa bệnh cũng phải thôi.

Mất cơ hội nghiên cứu và phát triển sản phẩm mới

Công ty sản xuất sản phẩm y tế (dược, trang thiết bị, vật tư, vật dụng…) đa số là những công ty công nghệ cao, có hoạt động nghiên cứu phát triển, họ thường cảm thấy rất phiền và rủi ro (chung chi bị pháp luật sờ gáy) khi dành nguồn lực cho các động đấu thầu mất thời gian vô bổ nên hầu hết khoán việc đó cho các công ty thương mại. Nên thực chất, hầu hết đầu vào của các bệnh viện là các công ty thương mại làm dịch vụ bán hàng, kho bãi, vận chuyển, tài chính (nợ,…), gián tiếp làm gia tăng rất lớn cho chi phí của chuỗi cung ứng y tế, làm cho chi phí viên thuốc, vật tư, hóa chất xét nghiệm, …đến với người bệnh cao hơn chi phí tạo ra nó!.

Quan hệ giữa bệnh viện và các nhà sản xuất này không chỉ đơn giản là quan hệ nhà cung cấp và khách hàng. Thế giới đã trải qua ba giai đoạn tiến hóa của mối quan hệ này:

- Giai đoạn Đánh giá và lựa chọn nhà cung ứng: đây là quan hệ đơn giản là nhà cung cấp và khách hàng, đưa ra tiêu chí lựa chọn (hầu hết là trên giấy), đàm phán giá cả, thuận mua vừa bán, tiền trao cháo múc, không tiền trút cháo vô, kiểm tra đầu vào cũng có nhưng chỉ làm cho có lệ chứ phương tiện đâu mà kiểm, chi phí đâu mà kiểm, biết cái gì đâu mà kiểm, mà kiểm tra phát hiện lỗi thì cũng nhắm mắt thí đại mà dùng, chứ không thì lấy cái gì mà dùng. Chính vì mối quan hệ này mà nó tạo ra hàng loạt chi phí mà bệnh viện phải chi ra như trình bày bên trên.

- Giai đoạn Quản lý nhà cung cấp: nhà cung cấp là một phần của bệnh viện, chúng ta phải quản lý họ như là quản lý một khoa phòng trong bệnh viện, họ mua nguyên liệu ở đâu, họ quản lý sản xuất thế nào, họ có năng lực đến đâu. Vì rủi ro của họ cũng là rủi ro của chúng ta, họ yếu kém sẽ phát sinh chi phí cho chúng ta, họ làm sai chúng ta phải trả giá (uy tín với bệnh nhân, thương hiệu của bệnh viện). Đương nhiên sự xâm nhập, tích hợp về quản trị này không phải nói là làm được mà phải có một quá trình "chung sống như vợ chồng” thì “con ong nó mới thông tỏa đường đi lối về”. Mối quan hệ giữa bệnh viện và nhà cung cấp không đơn giản là nhà cung ứng và khách hàng, mà là mối quan hệ “kết hôn” hai bên cùng chung sống và cùng phát triển. Chỉ có gắn kết thì chúng ta mới cùng tồn tại, nay gặp người này sống với người này, mai gặp người kia sống với người kia, thì đời ta chỉ còn lại cái lỗ cống.

- Giai đoạn Phát triển nhà cung cấp: bệnh viện là một nền tảng (platform) cho nghiên cứu phát triển sản phẩm mới. Rất nhiều thuốc, vật tư y tế, vật liệu y tế, trang thiết bị dụng cụ y tế, …đang cần cải tiến, đổi mới từng ngày. Bệnh viện, nơi sử dụng, là nơi hiểu nhất và đánh giá tốt nhất những cái mới này. Ngoài ra, công nghệ mới, vật liệu mới, thuật toán mới…có tiềm năng ứng dụng trong y tế cũng cần nơi để thử nghiệm đánh giá. Tương lai của một bệnh viện không chỉ là nơi kiếm tiền từ bệnh nhân, mà còn là nơi “ươm mầm” cho đổi mới sáng tạo trong ngành y, từ đó kiếm tiền từ chia sẻ bản quyền trong khai thác thương mại hóa những sản phẩm mới mang tính đột phá. Khi đó bệnh viện vừa là khách hàng sử dụng sản phẩm mới, vừa là chủ sở hữu của sản phẩm mới đó, và khi sản phẩm đó được bán đi nơi khác thì bệnh viện được chia lợi tức từ nó. Một bệnh viện muốn phát triển bền vững phải có ít nhất 15% nguồn thu từ chuyển giao công nghệ, bán quyền khai thác trí tuệ. Nhà cung cấp không phải chỉ là khách hàng, họ còn lại đối tác phát triển nguồn thu quan trọng của bệnh viện trong tương lai.

Hệ thống y tế VN (cả công lẫn tư, thậm chí đa quốc gia) vẫn còn ở giai đoạn “đánh giá và lựa chọn nhà cung cấp”, xem nhà cung cấp (đa phần là các công ty thương mại đại diện) là chùm khế ngọt, được họ cung phụng, chiều chuộng sai bảo hầu hạ, …và chúng ta cảm giác chúng ta đang là ông vua, nhưng ai là chùm khế ngọt của ai thì chưa biết được, cá ăn kiến – kiến ăn cá lúc nào không biết. Đó là cái thời của 100 năm trước. Thế giới kinh doanh ngày nay phải kết nối để phát triển, tất cả phải trên tinh thần cộng tác để cùng có lợi, cùng phát triển: cộng tác trong việc lựa chọn cái tốt nhất, cộng tác trong việc phát minh những cái mới, cộng tác trong việc chia sẻ lợi ích và rủi ro, cộng tác để đi đường dài cùng nhau, để cùng thuyền, và đặc biệt là cộng tác để chia sẻ tri thức, có cộng hưởng được tri thức mới tạo ra được tri thức mới đột phá, và quả ngọt rất ngọt đều đến từ quá trình cộng hưởng này…

Thật không may, chính đấu thầu cắt đứt hết tất cả sự cộng tác này! Và vô tình cổ súy cho ăn xổi, khuyến khích con buôn, đánh mẻ, xào lô nào ăn lô đó, thanh lý hợp đồng là coi như biến ta không nợ gì nhau. Không cần phải nuôi dưỡng cái gì lâu dài, vì bán được cho nhau hôm nay mai chả biết còn bán được gì cho nhau nữa không, ngu gì đầu tư cho nhau cho thằng khác hưởng… bla … bla…

VÀI KHUYẾN NGHỊ KHẨN CẤP

Đấu thầu với mục đích duy nhất là chống tiêu cực. Có thể nó hiệu quả giảm chi phí được 1 đồng nhưng gây tổn thất 10 đồng lên hệ thống y tế, mà hệ lụy đang làm suy kiệt ngành y chưa bao giờ như lúc này. Đấu thầu có chống được tiêu cực không hay chỉ làm cho tiêu cực tinh vi hơn, tốn nhiều công sức cho điều tra tội phạm hơn, thực tế đã có quá nhiều minh chứng.

Bỏ đấu thầu và trao quyền cho tự chủ. Để ban giám đốc bệnh viện tự quản lý và phát triển đối tác cung ứng cho mình. Việc chúng ta cần làm là xác lập các mục tiêu phát triển cho bệnh viện và kiểm soát ban giám đốc bệnh viện thực thi các mục tiêu đó. Các công ty cổ phần đại chúng thuê mướn ban giám đốc có đưa ra quy định đấu thầu gì đâu, họ chỉ làm việc với nhau trên những chỉ số phát triển: tăng trưởng tổng tài sản, tăng trưởng thu nhập nhân viên, tăng trưởng lượt bệnh, tăng trưởng phát triển chuyên môn, tăng trưởng tài sản trí tuệ, tăng trưởng giá trị thương hiệu,... Để làm được việc này, việc chúng ta cần làm là định nghĩa một hội đồng quản lý bệnh viện có đủ năng lực hoạch định các mục tiêu phát triển cụ thể rõ ràng không chung chung định hướng, có đủ năng lực để giám sát đánh giá,…chứ chúng ta không thành lập một hội đồng bệnh viện như ủy ban mặt trận có mặt đầy đủ ban ngành để chịu trách nhiệm tập thể thì lại loay hoay lối mòn không lối thoát hàng chục năm nay.

Cuối cùng, là phải tách BHYT ra khỏi bệnh viện. Bệnh viện hay y tế là một ngành công nghiệp dịch vụ công nghệ cao, nó cần có động lực để phát triển, nó cần có đầu tư nghiên cứu phát triển để tiến bộ cùng thế giới (không phải vác tiền đi mua cái máy là tiến bộ cùng thế giới đâu ạ). Trong ngành y muốn giảm chi phí khám chữa bệnh phải dùng đến tri thức và công nghệ chứ không phải là dùng tấm lòng. Không có tri thức và công nghệ thì cũng chỉ ngồi ngó người ta chết rồi khóc thương thảm thiết thôi. Nhiệm vụ trọng tâm của bệnh viện là phát triển năng lực y khoa, có năng lực y khoa thì mới tính được đến chuyện cứu đời cứu người gì đó. Trọng tâm của bệnh viện không phải là trại tế bần, làm tự thiện, giải quyết an sinh xã hội, đó cần là chức năng nhiệm vụ của một đơn vị khác chuyên biệt và chuyên nghiệp hơn. Cách trộn BHYT vào bệnh viện hiện nay, bản chất là một sự đùn đẩy gánh nặng an sinh xã hội lên ngành y, và góp phần vào việc trì trệ nó. Y tế là một ngành khoa học công nghệ, nó cần được phát triển như một quy luật của thị trường. An sinh xã hội cũng là một ngành khoa học, cần có một cơ quan chuyên biệt làm việc một cách chuyên nghiệp và độc lập, BHYT do vậy cần một cơ chế khác để vận hành chuyên nghiệp hơn, tiết giảm chi phí hơn, chứ không phải dồn chi phí phát sinh lên bệnh viện như hiện nay. Trộn an sinh xã hội vào y tế làm suy sụp ngành y và càng làm cho hoạt động an sinh thiếu chuyên nghiệp, méo mó, thất thoát, đầy rẫy bất công và bất bình, nhưng bao nhiêu thứ đó toàn bộ gánh trên đầu ngành y.