Vụ 2 bệnh viện mắt tại Gia Lai có dấu hiệu trục lợi bảo hiểm: “Lập lờ đánh lận con đen”

Nhiều dấu hiệu bất thường tại 2 bệnh viện mắt tại Gia Lai vẫn chưa được Sở Y tế, BHXH tỉnh Gia Lai làm sáng tỏ và vẫn “lập lờ đánh lận con đen”.

Như DĐDN đã phản ánh trong 6 tháng đầu năm, bệnh viện Mắt Cao Nguyên có 13.488 lượt người khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú là 4.662 lượt người; bệnh viện Mắt Quốc tế Sài Gòn - Gia Lai có 4.952 lượt người khám ngoại trú và 2.418 lượt người điều trị nội trú. Dự toán chi, khám chữa bệnh theo quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT) năm 2019 của Bệnh viện mắt Cao Nguyên là 18,6 tỷ đồng. Tuy vậy 6 tháng đầu năm, bệnh viện này đã kiến nghị BHXH tỉnh Gia Lai thanh toán 24,2 tỷ đồng.

Trước nguy cơ vỡ quỹ BHYT, BHXH tỉnh Gia Lai đã có văn bản kiến nghị BHXH Việt Nam can thiệp. Sau khi báo chí phản ánh, UBND tỉnh Gia Lai cũng ra văn bản số 2297 yêu cầu Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh Gia Lai chỉ đạo khắc phục, chấn chỉnh và báo cáo tỉnh. Và Sở Y tế Gia Lai đã báo cáo khẳng định chưa phát hiện dấu hiệu trục lợi BHYT. Tuy nhiên, nhiều dấu hiệu bất thường tại hai bệnh viện trên vẫn chưa được Sở Y tế, BHXH tỉnh Gia Lai làm sáng tỏ và vẫn “lập lờ đánh lận con đen”.

Nhiều dấu hiệu bất thường

Theo tìm hiểu của PV Báo Diễn đàn Doanh nghiệp, bệnh viện Mắt Cao Nguyên hiện có 2 bác sĩ được cấp chứng chỉ phẫu thuật với bệnh lý Đục thủy tinh thể (phẫu thuật Phaco). Tuy nhiên, trong tháng 3/2019, bệnh viện thực hiện phẫu thuật phaco cho 716 bệnh nhân. Trong đó có 401 người được chỉ định phaco cả 2 mắt, tương đương lượng mổ phaco trung bình cả năm của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Gia Lai.

Bệnh viện Mắt Cao Nguyên đưa thông tin lên trang facebook khiến nhiều người nhầm tưởng là họ được điều trị miễn phí

Để có bác sĩ khám và điều trị, ông Nguyễn Văn Lành – Giám đốc bệnh viện Mắt Cao Nguyên đã có văn bản số 31/BVMCN-PTH gửi BHXH tỉnh Gia Lai điều 6 bác sĩ từ Bệnh viện mắt Tây Nguyên hỗ trợ chuyên cho bệnh viện mắt Cao Nguyên đợt 3 theo kiểu “tiền trảm hậu tấu”. Văn bản gửi BHXH tỉnh Gia Lai đề ngày 4/3/2019 nhưng ngày thực hiện lại là ngày 2/3/2019, tức thực hiện trước một ngày rồi mới gửi văn bản xin phép. Còn tại văn bản số 23/BVMCN-PTH, ngày 25/2/2019 phát văn bản gửi BHXH tỉnh Gia Lai xin điều 3 bác sĩ từ Bệnh viện Mắt Tây Nguyên hỗ trợ chuyên môn, đồng thời cũng là ngày thực hiện.

Ngoài ra, phòng Giám định Bảo hiểm y tế, thuộc BHXH tỉnh Gia Lai còn bị nghi vấn tiếp tay “hợp thức” hồ sơ bệnh án để trục lợi BHYT. Cụ thể, nhiều bệnh nhân tại xã Đắk Hlơ, huyện Kbang khi tiếp xúc với PV đều khẳng định được phẫu thuật phaco 2 mắt đồng thời tại bệnh viện Mắt Cao Nguyên, nhưng hệ thống quản lý của BHXH Việt Nam lại ghi nhận mỗi bệnh nhân được phẫu thuật 2 ca phaco khác nhau (1 hồ sơ bệnh án được kẹp 2 phiếu phẫu thuật phaco). Vì thế, dù chỉ ghi nhận 2.603 hồ sơ, nhưng hệ thống này xác nhận chi trả cho 3.617 ca phaco độc lập mà không đưa ra cảnh báo bất thường nào.

Từ khi Sở Y tế Gia Lai có văn bản dừng khám nhân đạo số lượng bệnh nhân đã giảm rõ rệt trong tháng 7/2019

Theo Hợp đồng số 02 ngày 27/12/2018 - ký với bệnh viện Mắt Cao Nguyên, trong đó có mục nêu rất rõ: “nếu ngoài giờ hành chính, Bảo hiểm Xã hội Gia Lai chỉ thanh toán các trường hợp cấp cứu”. Tuy nhiên, việc phẫu thuật phaco vào tối đêm 18/3 đối với bệnh nhân Đắk Hlơ, huyện Kbang đều đã được hợp thức hoá trong khung giờ hành chính các ngày sau đó.

Ông Nguyễn Văn Mau - Trưởng phòng Giám định Bảo hiểm Y tế (BHXH) tỉnh Gia Lai cho rằng: “không có quy định nào bắt giám định viên phải kiểm soát 24/24 trên bệnh viện. Giám định viên kiểm soát bằng cách yêu cầu đưa bảng chấm công để kiểm tra xem bác sĩ mổ bao nhiêu ca ngoài giờ. Nhìn vào phần mềm hệ thống giám định bệnh viện đó gửi lên là mình biết ngày đó có bao nhiêu ca”, ông Mau nói và cho biết thêm trong 6 tháng đầu năm chỉ có 74 ca mổ ngoài giờ.

Bệnh nhân giảm đột ngột do dừng khám nhân đạo

Thực hiện chỉ đạo của Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn với BHXH tỉnh Gia Lai vào ngày 1/8/2019 về kiểm soát chi phí khám chữa bệnh BHYT tại hai bệnh viện Mắt Cao Nguyên và Quốc tế Sài gòn – Gia Lai. BHXH tỉnh Gia Lai đã có quyết định thành lập 2 đoàn kiểm tra tại hai bệnh viện Mắt Cao Nguyên và Quốc tế Sài Gòn – Gia Lai và chỉ đạo BHXH 6 huyện gồm Kbang, Phú Thiện, Chư Prông, Mang Yang, Ia Pa, Kông Chro thành lập Tổ giám định nơi cư trú của người bệnh BHYT đã được 2 bệnh viện mắt là: bệnh viện Mắt Cao Nguyên và Quốc tế Sài Gòn – Gia Lai phẫu thuật với bệnh lý Đục thủy tinh thể (phẫu thuật phaco). Đoàn công tác kiểm tra và tổ giám định sẽ tiến hành kiểm tra, giám định từ ngày 13/8 đến 19/8/2019 với những người bệnh có đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT với BHXH trên hệ thống thông tin giám định BHYT.

Văn bản thể hiện sự “tiền trảm hậu tấu” của bệnh viện Mắt Cao Nguyên

Trao đổi với PV qua điện thoại, ông Hồ Thanh Giản – Giám đốc BHXH huyện Kbang cho biết, BHXH tỉnh không thành lập Tổ giám định nơi cư trú của người bệnh BHYT mà giao cho huyện đi giám định. “Thời hạn đến ngày 19/8 phải có báo cáo BHXH tỉnh nhưng đến này vẫn chưa giám định được người bệnh nào. Huyện Kbang có 60 người bệnh phẫu thuật phaco, họ có bức xúc kiến nghị nhưng việc mời họ phối hợp giám định rất khó khăn”, ông Giản nói.

Liên quan đến công tác khám chữa bệnh tại hai bệnh viện mắt Cao Nguyên và Quốc tế Sài Gòn – Gia Lai, BHXH tỉnh Gia Lai, cho biết từ khi Sở Y tế Gia Lai có văn bản 1064 yêu cầu hai bệnh viện trên dừng việc khám nhân đạo, lượng bệnh nhân đến điều trị nội trú và ngoại trú đã giảm rõ rệt. Tại Bệnh viện mắt Cao Nguyên từ ngày 1/7 đến ngày 29/7/2019 số lượng bệnh nhân điều trị nội trú đã giảm xuống còn 35 người; bệnh Mắt Quốc tế Sài Gòn – Gia Lai giảm còn 101 người điều trị.