Những tình huống “khó đỡ” trên thị trường bảo hiểm năm 2019

Thị trường bảo hiểm duy trì mức tăng trưởng cao và đòi hỏi sự vận hành trơn tru là không thể, vẫn có những nốt vấp trong một bản nhạc.

Sai một ly có thể đi… “cả họ”

Cấp cẩu thả như ghi sai số phí nộp, cấp liều theo kiểu râu ông nọ cắm cằm bà kia… không phải là hiếm.

Trên mạng gần đây có đăng tải hình ảnh một công ty bảo hiểm chi nhánh tại Lâm Ðồng cấp đơn bảo hiểm mới cho người tham gia bảo hiểm trách nhiệm dân sự chủ xe cơ giới với mức phí bảo hiểm phải nộp (đã bao gồm VAT) là 70.000 đồng.

Số tiền phí không lớn đó có gì đáng lưu tâm? Ðơn giản chỉ là con số đó lớn hơn mức quy định 4.000 đồng.

Nếu không có tiền thối lại thì người nộp phí có khi cũng bỏ qua, nhưng ghi trên đơn bảo hiểm số tiền không đúng lại là câu chuyện khác nếu tình huống phải bồi thường xảy ra. Ðiều này được coi là lỗi sơ đẳng trong ngành bảo hiểm, hay một sự cẩu thả không nhẹ.

Cần nói thêm rằng, với sản phẩm bắt buộc này, mức phí chuẩn phải là 66.000 đồng. Mức này được áp dụng đồng loạt.

Câu hỏi đang được đặt ra là sau này nếu có bồi thường thì tính theo mức nào, theo mức 70.000 đồng x số tiền bảo hiểm hay theo mức 66.000 đồng?

Ở một câu chuyện khác, một công ty bảo hiểm phi nhân thọ bị đồng nghiệp phát hiện “cấp liều” đơn bảo hiểm theo kiểu râu ông nọ cắm cằm bà kia, tình huống này có chuyên gia bảo hiểm còn ví von vui rằng “bán cả dòng họ đi cũng không đủ tiền để bồi thường”.

Cụ thể, trong cùng một hợp đồng bảo hiểm, ở đoạn trên thì ghi rõ là bảo hiểm mọi rủi ro, đoạn dưới thì ghi là bảo hiểm định danh (với phạm vi hẹp hơn).

Với việc ghi nhầm kiểu trên, phạm vi/quyền lợi của khách hàng có thể mặc nhiên được mở rộng do sai sót không đáng có này, khiến nhà bảo hiểm “lãnh đủ” nếu phát sinh bồi thường.

Lý do rất đơn giản là là bởi khâu lập đơn đã sao chép, cắt dán thập cẩm, cẩu thả trong hợp đồng của các công ty bảo hiểm phi nhân thọ, đây không phải là chuyện hiếm.

Bị từ chối chi trả do cho mượn thẻ bảo hiểm y tế

Bên ngành nhân thọ với hàng triệu hợp đồng được cấp hàng năm, số tình huống oái ăm không thể thấp hơn bên đồng nghiệp phi nhân thọ.

Mới đây, một “case study” đã được giới bảo hiểm chia sẻ rất nhiều đó là một khách hàng bị công ty bảo hiểm nhân thọ từ chối chi trả khá oan chỉ vì lý do đơn giản đó là vị khách hàng cho mượn thẻ bảo hiểm y tế (của cơ quan bảo hiểm xã hội) do đó vô tình đánh mất quyền lợi bảo hiểm nhân thọ (của công ty bảo hiểm).

Khi khách hàng mua bảo hiểm nhân thọ yêu cầu chi trả quyền lợi khám chữa bệnh, công ty bảo hiểm thu thập hồ sơ từ bệnh viện, thì bệnh của mình là bệnh khác xảy ra ở lúc khác (do người mượn thẻ bảo hiểm xã hội kê khai khi đi khám trước đó).

"Tình ngay lý gian", khách hàng không biết phải làm sao, trên hồ sơ đó là khai báo không trung thực và tất nhiên sẽ không được chi trả quyền lợi. Thương người không đúng cách sẽ thiệt thân. Gần như ai cũng có bảo hiểm y tế, trong khi không mấy ai để ý tình huống này dù đó chỉ là hành động thật đơn giản, chỉ cần sơ ý thôi là “sai 1 ly, đi 1 dặm”, rất cần cẩn trọng

Các tư vấn viên cũng thừa nhận các trường hợp cho mượn thẻ kiểu này khá phổ biến ở những vùng nông thôn.

Lời khuyên ở đây là “thẻ ai nấy dùng”, không thể cho mượn, không có thì mua. Ðôi khi đừng vì mấy viên thuốc được hưởng theo chế độ của bảo hiểm xã hội mà cho mượn thẻ bảo hiểm y tế, nếu không sẽ chịu hậu quả về sau.

Trường hợp này cũng bị coi giống như một số vấn nạn khác trên thị trường bảo hiểm bấy lâu đó là kê khai thiếu trung thực về tình trạng sức khỏe, nghề nghiệp, giới tính, nơi ở... trước khi tham gia bảo hiểm, do đó sau này quyền lợi bảo hiểm đã không được đảm bảo khi xảy ra sự cố.

Thậm chí, có người còn người khác trùng tên mượn thẻ bảo hiểm y tế, đến khi đến lượt mình muốn mua thêm bảo hiểm nhân thọ thì không mua được, bị từ chối, dù rất muốn mua, vì tiền sử bệnh không phải của mình.

“Với góc độ bảo hiểm xã hội thì đây còn là hành vi trục lợi bảo hiểm, vi phạm pháp luật”, ông Lê Hoàng Hải, Tổng giám đốc TCA - một công ty hoạt động dưới mô hình đại lý tổ chức cho biết: “Chúng ta cần chia sẻ thông tin này đến nhiều người để người dân ý thức hơn, không nên cho người khác mượn thẻ bảo hiểm của mình”.

“Ðiều này cũng giúp cho Quỹ bảo hiểm y tế không bị vỡ, ngành y tế cũng có thêm kinh phí để nâng cấp bệnh viện phục vụ chung cho cả xã hội”, ông Hải nói.

Ðối với tư vấn viên bảo hiểm, đây cũng là bài học được rút ra, để tránh trường hợp khách không nhớ, khai hồ sơ sạch, sau này khả năng bị từ chối chi trả, thì các tư vấn viên được khuyến nghị hãy hỏi khách hàng "anh/chị đã từng cho ai mượn thẻ y tế đi khám chưa?".

Không bị bệnh những vẫn phải bổ sung triệu chứng

Việc khai báo giảm để hưởng phí thấp khi mua bảo hiểm nhân thọ không hiếm, nghiện thuốc lá nhưng khai không hút thuốc, ngày nào cũng tiếp khách rượu bia nhưng khai ngày nào cũng tập thể dục, viêm gan B khai không… thì nhiều vô kể.

Và “nếu may” vào tỷ lệ ngẫu nhiên yêu cầu phải khám bổ sung thì dù tăng phí vẫn yên tâm, nếu sau có chuyện thì được giải quyết bồi thường. Không ít trường hợp bị phát hiện khai báo không trung thực và bị từ chối bồi thường.

Nhưng nếu mà chỉ như vậy thì không gọi là “oái oăm”, khách hàng không có bệnh mà phải kê thêm triệu chứng bệnh không có mới là đáng chú ý.

Một khách hàng đi khám sức khỏe định kỳ theo dạng chủ động khám bệnh, nhưng muốn được bảo hiểm chi trả.

Khi đến bệnh viện mua sổ khám thì bác sĩ hỏi “Có triệu chứng gì không?”, khách hàng đáp: “Không có triệu chứng gì, tôi chỉ đi kiểm tra sức khỏe muốn siêu âm, xét nghiệm”.

Bác sĩ yêu cầu phải phải ghi triệu chứng mới có mã bệnh để chỉ định, siêu âm xét nghiệm...

Khách hàng đã kê một loạt triệu chứng bệnh dù thân thể hoàn toàn bình thường, kết quả sau khi khám thì mọi thứ đều ổn.

Vấn đề là khi nộp kết quả này kèm theo hồ sơ yêu cầu bảo hiểm thì bị phòng thẩm định loại trừ quyền lợi y tế liên quan đến bệnh có triệu chứng lỡ kê khai, vì lúc cấp đơn bảo hiểm thì khách hàng này có hồ sơ hoàn toàn khỏe mạnh.

Khai báo không trung thực được coi là lỗi nặng với các công ty bảo hiểm nhân thọ.

Khách hàng thường thắc mắc, sao công ty bảo hiểm không tìm bệnh án của khách hàng khi họ mua bảo hiểm trước khi phát hành hợp đồng, hoặc cho kiểm tra y tế luôn, mà phải đợi đến khi có sự kiện bảo hiểm xảy ra mới đi lục lại.

Và nếu lục lại cho ra kết quả mang bệnh có sẵn sẽ bị từ chối bồi thường?

Ðây cũng là một lỗi của tư vấn viên không tư vấn kỹ khách hàng ngay từ đầu. Với công ty bảo hiểm nhân thọ, khai trung thực là yêu cầu bắt buộc.

Công ty bảo hiểm không đủ chi phí và nguồn lực để với mỗi hợp đồng bảo hiểm đều yêu cầu người được bảo hiểm đi kiểm tra y tế toàn diện.

Bên cạnh đó, do hệ thống khám chữa bệnh tại Việt Nam chưa kết nối và chưa có quy định về việc chia sẻ dữ liệu với các công ty bảo hiểm, nên không lấy dữ liệu của người mua ngay từ ban đầu khi ký hợp đồng bảo hiểm.

Thế nên, nguyên tắc hậu kiểm vẫn được vận dụng tối đa.