Đủ kiểu gian lận, trục lợi quỹ BHYT

Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, việc gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) gây ảnh hưởng đến nguồn quỹ và quyền lợi của người bệnh

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, cho biết nếu như năm 2014, mới có 2.111 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) ký hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH, thì đến tháng 6/2020, số cơ sở KCB BHYT là 2.571 (tăng 22% so với năm 2014).

Đặc biệt là số cơ sở KCB tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT đã tăng gần gấp đôi từ 424 cơ sở năm 2014 lên 835 cơ sở năm 2020. Cơ hội tiếp cận với dịch vụ KCB BHYT ngày càng mở rộng, số lượt KCB BHYT được quỹ BHYT thanh toán cũng tăng mạnh. Nếu như năm 2009 mới có 92,1 triệu lượt KCB BHYT thì đến năm 2019 số lượt người đi KCB BHYT đã tăng gần gấp hai lần với 186 triệu lượt.

Quyền lợi mở rộng, trục lợi càng tinh vi

Ngoài ra, với hơn 18.000 dịch vụ kỹ thuật y tế bao gồm cả những dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn như: can thiệp tim mạch, phẫu thuật nội soi, MRI, CT, PET-CT…; trên 1.000 hoạt chất, sinh phẩm tân dược đắt tiền và hàng trăm vị thuốc đông y, thuốc từ dược liệu; hàng ngàn loại vật tư y tế... phạm vi quyền lợi về BHYT của Việt Nam được nhiều tổ chức quốc tế đánh giá là rộng rãi so với nhiều nước trong khu vực và trên thế giới.

"Chính sách BHYT đã góp phần giảm chi trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình cho dịch vụ y tế, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, đặc biệt đối với nhóm người yếu thế trong xã hội. Nhiều trường hợp đã được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB BHYT trong năm lên đến hàng tỉ đồng" - ông Sơn nhận định.

Theo BHXH Việt Nam, hiện cả nước có khoảng 85,9 triệu người tham gia BHYT đạt tỉ lệ bao phủ 88,8% dân số. Trong 7 tháng năm 2020, có khoảng 92,49 triệu lượt người KCB BHYT được quỹ BHYT chi trả số tiền hàng chục ngàn tỉ đồng. Tuy nhiên gian lận, trục lợi quỹ BHYT ngày càng phức tạp, tinh vi, gây tổn hại cho quỹ cũng như quyền lợi của người tham gia BHYT.

Ông Lê Văn Phúc, Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), cho biết qua hệ thống giám định, cơ quan bảo hiểm đã phát hiện một số người không tham gia BHYT nhưng mượn thẻ BHYT của người thân, người quen để đi KCB BHYT. Một số trường hợp sau khi người bệnh đến KCB, nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán.

Báo cáo của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tầng khu vực phía Bắc cũng cho thấy có 82 trường hợp sử dụng thẻ của người đã tử vong đi KCB 135 lần với tổng số tiền trên 38,46 triệu đồng; 16 trường hợp mượn thẻ BHYT đi KCB với số tiền 82,8 triệu đồng. Điển hình là một trường hợp ở tỉnh Cà Mau cho 2 người mượn thẻ BHYT đi KCB, trong đó 1 người mượn thẻ để phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung và 1 trường hợp khác phẫu thuật lấy thai.

Hay như 2 trường hợp mượn thẻ BHYT của cùng một người đi nằm viện tại Bệnh viện (BV) Sản Nhi Cà Mau và BV Chợ Rẫy với tổng số tiền 9,3 triệu đồng… Có 1 trường hợp chạy thận nhân tạo tử vong ngày 2/6/2019 nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt KCB từ ngày 3 đến 28/6, số tiền hơn 8,5 triệu đồng. Đáng nói có trường hợp nhân viên y tế dùng mã thẻ của người bệnh để tiếp tục kê khống đơn lĩnh thuốc và đề nghị thanh toán BHYT.

Ngăn chặn trục lợi BHYT

Chỉ ra một trong những vấn đề cần đặc biệt lưu ý trong công tác giám định, ông Lê Văn Phúc đánh giá trong công tác kiểm tra, BHXH các tỉnh mới chỉ tập trung vào việc từ chối thanh toán các chi phí sai quy định về thủ tục hành chính, chưa tập trung vào việc đánh giá tính hợp lý của các chỉ định chẩn đoán và điều trị. Trong khi đó, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT của một số cơ sở KCB ngày càng tinh vi, khó phát hiện…

Theo ông Phúc, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế có văn bản quy định và hướng dẫn cụ thể về các hành vi trục lợi quỹ BHYT, làm cơ sở để các cơ quan, đơn vị chức năng có biện pháp xử lý kịp thời, giúp bảo đảm an toàn nguồn quỹ và quyền lợi cho người có thẻ BHYT.

Trước thực trạng này, ông Phạm Lương Sơn cho biết Hệ thống Thông tin giám định BHYT ngày càng được hoàn thiện, phát triển và cập nhật thường xuyên. Hệ thống đã kịp thời phân tích, phát hiện và thông báo thường xuyên cho cơ sở KCB và cơ quan BHXH địa phương những biến động bất thường như: các trường hợp chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không đúng quy định, quá mức cần thiết, không đúng quy trình chuyên môn, tần suất chỉ định dịch vụ tăng bất thường; chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng ngoại trú rộng rãi; sử dụng thuốc quá mức cần thiết….

Hệ thống cũng phát hiện và công khai các trường hợp lạm dụng BHYT như: đi KCB nhiều lần, nhiều nơi trong ngày; thu dung người bệnh có thẻ BHYT để trục lợi… giúp BHXH tỉnh, thành phố kịp thời kiểm tra, giám định lại các khoản chi BHYT, cơ sở KCB cũng chủ động xem xét, điều chỉnh việc thống kê thanh toán và việc chỉ định sử dụng dịch vụ y tế.

Phối hợp giám sát chặt chẽ

Theo ông Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế nghiên cứu, xây dựng và ban hành các văn bản hướng dẫn kịp thời, đồng bộ, để cùng tháo gỡ những khó khăn, vướng mắc trong triển khai thực hiện chính sách BHYT. Đặc biệt, các đơn vị của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cần thống nhất triển khai mô hình giám định BHYT theo tỉ lệ, theo chuyên đề để vừa phù hợp thực tiễn vừa nhằm hạn chế trục lợi quỹ. Bên cạnh đó, cùng đồng hành và phối hợp chặt chẽ trong việc thẩm định nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ KCB BHYT. "Ngành y tế cần gắn trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và bác sĩ điều trị với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT" - ông Sơn kiến nghị.