Bi hài những hồ sơ lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT

Bệnh nhân đã tử vong vẫn “được” lập hồ sơ khám chữa bệnh, thai phụ "nhập viện sinh con" dù trước đó đã cắt toàn bộ tử cung, cơ sở khám chữa bệnh đề nghị thanh toán phẫu thuật Phaco tới 3 lần trên cùng một người bệnh…

Nhiều trường hợp có chi phí, bệnh án và bệnh trạng bất thường, thậm chí "độc nhất vô nhị" chưa từng có tiền lệ trong y văn đã được phát hiện nhờ Hệ thống thông tin giám định BHYT…

Bệnh nhân đã tử vong vẫn "được" lập hồ sơ khám chữa bệnh

Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc cho biết, thời gian qua, hoạt động giám định chuyên đề cũng như hoạt động "lọc" tự động trên Hệ thống thông tin giám định BHYT đã phát hiện, cảnh báo nhiều trường hợp gia tăng chi phí bất thường, có dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT.

Từ thông tin cảnh báo này, Trung tâm đã yêu cầu BHXH các địa phương phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở KCB và nơi người bệnh cư trú. Kết quả xác minh đã xác nhận một số trường hợp sai phạm nghiêm trọng trong đề nghị thanh toán chi phí KCB của cơ sở y tế.

Điển hình như: Có 3 trường hợp kê khống chi phí KCB tại Bình Định, Nghệ An, Phú Thọ. Cụ thể, có 2 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên BV tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và bệnh viện 115 (Nghệ An). Trường hợp thứ 3 là tại TTYT huyện Phù Ninh (Phú Thọ) dù đã tử vong, nhưng do trước đó người nhà bệnh nhân có đăng ký KCB cho người bệnh, nên dù người bệnh không thể đến khám bệnh được nữa, nhưng cơ sở y tế này vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT. Ngoài ra, còn có 4 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội), bệnh viện đa khoa Hưng Nhân (Thái Bình), bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.

Kết quả kiểm tra của BHXH các địa phương cũng phát hiện 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người đã mất tiếp tục KCB BHYT.

Thai phụ sinh con sau... 5 tháng "phẫu thuật lấy thai ngoài tử cung"

Đặc biệt, sai phạm trong việc sử dụng thẻ BHYT từ chính người bệnh đã tạo ra những chi phí, bệnh trạng vô cùng lạ lùng. Hy hữu nhất là trường hợp một thẻ BHYT tại Cà Mau cho 2 thai phụ mượn đi KCB tại hai bệnh viện khác nhau. Tuy nhiên, hai người mượn thẻ lại có bệnh trạng trái ngược nhau, tạo ra một hồ sơ bệnh trạng kỳ lạ.

Cụ thể, thai phụ thứ nhất mượn thẻ để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Từ Dũ (TP. Hồ Chí Minh) từ ngày 29/9 đến 6/10/2018. Chỉ 5 tháng sau, cũng với thẻ BHYT này, lại được một thai phụ khác thực hiện thủ thuật đẻ mổ tại BV Sản nhi Cà Mau (KCB từ ngày 6/3 đến 12/3/2019).

Riêng với phẫu thuật Phaco, trước đó Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc đã từng ghi nhận 7 trường hợp đề nghị thanh toán kinh phí BHYT phẫu thuật Phaco đến 3 lần trong cùng một tháng. Trong đợt giám định chuyên đề tháng 10 vừa qua, Trung tâm tiếp tục phát hiện một trường hợp đề nghị thanh toán thừa một lần phẫu thuật và VTYT so với thực tế người bệnh được thực hiện tại BV Mắt (TP. Hồ Chí Minh), với tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng.

Bên cạnh đó, có 1 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 2 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại bệnh viện Mắt Cao Thắng (TP. Hồ Chí Minh); 1 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại bệnh viện Mắt Phương Nam (TP. Hồ Chí Minh); 5 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31/11/2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, TP. Hồ Chí Minh, Hà Nội.

Đối với các trường hợp bất thường trong KCB nêu trên, BHXH Việt Nam đã có công văn kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật; đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.